預かり希望お申込フォーム

■以下のアンケートに必要事項をご記入の上、確認ボタンをクリックしてください。
未成年者の場合は保護者のお名前でお願い致します。
お名前、住所、電子メール・アドレス、電話番号は、正確にご記入願います。
不正確な場合、こちらから連絡できない場合がありますので、ご注意ください。
お預かりにつきましては、関東近辺限らせていただきますのでご了承のほど、よろしくお願いします。

お名前(漢字)(必須)
お名前(フリガナ)
郵便番号(必須)
住所(必須)
電子メール(必須) (コピーをメールで送りますので正確にご記入ください)
電話番号(必須)
携帯電話番号(必須)
FAX番号
性別	男 女
年齢
職業(できるだけ詳しく)
共働き	はい いいえ
住居形態	戸建 集合住宅
賃貸(ペット可のみ)ペット規約	あり なし
家族構成 (注)送付者の方を除くご家族です。 それぞれの年齢もお知らせ下さい。
	氏名(1) 年令(1) 健康状態(1)
	氏名(2) 年令(2) 健康状態(2)
	氏名(3) 年令(3) 健康状態(3)
	氏名(4) 年令(4) 健康状態(4)
	氏名(5) 年令(5) 健康状態(5)
家族全員が同意?	同意
アレルギーの人はいませんか?	いる いない
犬の飼育経験	あり なし
現在犬を飼育していますか?	いる いない 飼育している場合、犬種は?
飼育されている犬の性別	オス メス
現在飼育している犬の不妊去勢手術はお済ですか?	未 済 (実施年月日)
犬以外に飼育している動物はいますか?	いる いない 飼育している場合、その動物の種類?
飼育予定場所は屋内が必須となりますが、同意されますか?	同意する 同意できない
預かり犬のお留守番の時間	時間位
世話をするのはどなた?
近くに動物病院はありますか?	なし あり 病院名は?
月に一度、CACI開催のリトレーニングに参加できますか? (東京都江戸川区、千葉県市川市で実施)	できる できない
室内ケージを置くことは可能ですか?	可能 不可能
その他コメント、ご質問、ご要望など