戻る
GUNDOG RESCUE CACI 里親希望者お申込フォーム

■以下のアンケートに必要事項をご記入の上、確認ボタンをクリックしてください。
未成年者の場合は保護者のお名前でお願い致します。
お名前、住所、電子メール・アドレス、電話番号は、正確にご記入願います。
不正確な場合、こちらから連絡できない場合がありますので、ご注意ください。
アンケートご記入にあたり依頼事項をご一読願います。
お名前(漢字)(必須)
お名前(フリガナ)
郵便番号(例:XXX-XXXX)
住所(必須)
電子メール(必須)
(コピーをメールで送りますので正確にご記入ください)
電話番号(例:XX-XXXX-XXXX)(必須)
FAX番号(例:XX-XXXX-XXXX)
携帯番号(例:XXX-XXXX-XXXX)
性別
年令
職業(できるだけ詳しく)
ご主人様(奥様)の職業
お住い 一戸建 集合住宅
お住いの広さ・間取り
お住いは賃貸?持ち家? 賃貸 持ち家
現在のところにお住いの年数をお知らせ下さい
お住いはペット可住宅?不可住宅? 不可 (不可でもかまいません)
家族構成
(注)送付者の方を除くご家族です。
それぞれの年齢もお知らせ下さい。
氏名(1) 年令(1) 健康状態(1)
氏名(2) 年令(2) 健康状態(2)
氏名(3) 年令(3) 健康状態(3)
氏名(4) 年令(4) 健康状態(4)
氏名(5) 年令(5) 健康状態(5)
家族が飼育に賛成ですか? 賛成 反対
アレルギーの人はいませんか? いる (内容) いない
お子様のいらっしゃる方、
これからお子様を持たれる方
アレルギーが出た場合どうしますか?
問い合わせする里子(ワンちゃん名)
飼育経験 あり なし (なくても構いません)
子犬・子猫から飼育? 成犬・成猫から飼育?
過去の犬猫の種類
飼育予定場所は屋内が必須となりますが、同意されますか? 同意する 同意できない
犬猫に費やせる時間
(ワンニャンと一緒に居られる時間を詳しくお知らせ下さい)
犬猫のお留守番の時間 時間位
共働き? はい いいえ
世話をするのはどなた?
不妊去勢手術の同意 同意する 同意しない
終生飼育、毎年のワクチン接種をお約束して戴けますか? 約束する 約束しない
近況報告を年2回して戴けますか? 報告できる 報告できない
終生飼育・毎年のワクチン接種・不妊去勢手術の実施・近況報告などを書面にてお約束して頂くことは可能ですか? 約束する 約束できない
ご旅行などのときは犬、猫はどのようにされますか?
現在、一緒に暮している動物はいますか?
その動物が犬の場合、お散歩時間はどのくらい?
その動物が猫の場合、お外に出す時間はありますか? ある ない
先住犬猫の不妊去勢手術は済んでいるか? 済 (実施年月)
犬猫さんを気に入って頂いた場合、こちらからのお届けになりますが、承諾して戴けますか? 承諾できる 承諾できない
その他コメント、ご質問、ご要望など